香港機(jī)電工程署在7月14日公布了早前海灣花園電梯事故的調(diào)查報告。事故是因為制動器電磁線圈內(nèi)的部件因磨損產(chǎn)生大量碎屑，制動器的機(jī)械組件因碎屑阻塞無法暢順運(yùn)作及失去制動功能，導(dǎo)致電梯最終被對重裝置扯上井道頂部。

香港荃灣永順街海灣花園2座4月8日發(fā)生電梯事故，轎廂急速上升撞到到井頂天花板。一對32歲夫婦受困，由消防員接報到場救出送院，情況一度危殆，至今日情況轉(zhuǎn)為嚴(yán)重。

海灣花園今日停用與意外同款的老式電梯，機(jī)電署亦決定檢查全港300部同款電梯。署方正調(diào)查涉事電梯到達(dá)指定樓層后未能正常停下原因，初步發(fā)現(xiàn)電梯懸吊纜索完好，事故成因可能是懸吊纜索與曳引輪間未有足夠的曳引力，或因制動系統(tǒng)未能正常操作所致，情況較為罕見。

轎壁染有血漬

以下為香港機(jī)電工程署事故調(diào)查結(jié)果的報告全文【原文部分詞如"升降機(jī)"即為國內(nèi)的“電梯”，升降機(jī)機(jī)廂替換為“轎廂”】

  2018年4月8日下行約4點(diǎn)37分，新界荃灣海灣花園二座6號電梯載著兩名乘客由7樓向上移動，當(dāng)?shù)竭_(dá)目的樓層15樓時，電梯門沒有打開，而電梯則繼續(xù)向上運(yùn)行，直至撞到電梯井道頂部，機(jī)電工程署的技術(shù)調(diào)查小組發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時，電梯制動系統(tǒng)的電磁線圈柱塞，被來自一個損毀間隔環(huán)的金屬碎屑卡住，導(dǎo)致柱塞的移動受阻，制動器因而示能發(fā)揮作用，從而制停電梯。

  由于制動系統(tǒng)未能有效地使電梯固定不動，電梯轎廂被較重的對重裝置向上拉，直至碰撞到電梯井道頂板。

  機(jī)電工程署非常重視電梯的安全，在事故發(fā)生后，機(jī)電工程署要求電梯承辦商對所有發(fā)生事故的同一品牌電梯進(jìn)行有關(guān)制動系統(tǒng)的特別檢查，以確保其運(yùn)行安全，機(jī)電工程署亦提醒所有電梯公司，應(yīng)該按照“升降機(jī)工程及自動梯工程實(shí)務(wù)守則”的規(guī)定維修制動器。

  在完成技術(shù)調(diào)查后，機(jī)電署現(xiàn)正就此個案進(jìn)行刑事調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)違反“升降機(jī)工程及自動梯條例”或不遵守有關(guān)守則的情況，便會采取執(zhí)法行動。

以下是升降機(jī)事故技術(shù)調(diào)查報告詳文：

2018年4月8日新界荃灣海灣花園第二座升降機(jī)事故技術(shù)調(diào)查報告

1.目的

1.1  此次調(diào)查目的是找出2018年4月8日在新界荃灣海灣花園第二座發(fā)生的電梯事故的成因。本報告載述機(jī)電工程署對電梯事故進(jìn)行技術(shù)調(diào)查后得到的結(jié)果。

2.事故背景

2.1  2018年4月8日下行約4點(diǎn)37分，新界荃灣海灣花園二座發(fā)生了一宗電梯事故。事發(fā)時，6號電梯正載著三名乘客由7樓向上移動，一名乘客于7樓離開。另外兩名乘客繼續(xù)前往目的樓層15樓，當(dāng)?shù)竭_(dá)15樓時，電梯門沒有打開，而電梯則繼續(xù)向上運(yùn)行至46樓，最終撞到電梯井道頂板才停下，該兩名乘客嚴(yán)重受傷。

3.事故電梯的技術(shù)資料

3.1  電梯是由直流電變壓曳引機(jī)驅(qū)動。額定速度為2.5m/s,額定載重700公斤(9人)，為大廈地面層至46樓全部樓層提供服務(wù)。電梯的總運(yùn)行距離為116米。

3.2  電梯由五根直徑為12毫米的鋼絲繩吊起，電梯的曳引機(jī)設(shè)置于電梯井道頂部的電梯機(jī)房內(nèi)。

3.3  電梯曳引機(jī)的制動系統(tǒng)(圖1)裝有垂直運(yùn)作的單一制動電磁線圈(a),制動器由兩條裝有制動彈簧(c)及制動墊片(d)的制動壁(b)組成。制動電磁線圈（e）必須通電才會產(chǎn)生磁力裝柱塞（f）向下推，使制動器松開，向下移動的柱塞(f)，透過附于其底部的圓 形金屬塊(h)推動杠桿壁 (g)向下（圖2），然后壓縮制動彈簧（c），并將制動壁(b)及制動墊片(d)從制動鼓（j）推開。一旦制動墊片(d)被推離制動鼓（j），附于制動鼓（j）的曳引輪便可轉(zhuǎn)動，附于懸吊纜索的電梯轎廂會由曳引輪向上或向下驅(qū)動

3.4 要啟動制動器，制動電磁線圈【e】的電源【圖3】必須截斷，消除電梯線圈【e】為推動柱塞【f】而產(chǎn)生的磁力，壓縮制動彈簧【c】會把制動臂【b】及制動墊片【d】壓向制動鼓【j】阻止電梯轎廂的移動。杠桿臂【g】及柱塞【f】也會被制動彈簧【c】向上推，最終柱塞【f】會因本身的重量而向下墜，而其附連的圓金屬塊【h】會停留住杠桿臂【g】上，柱塞【f】亦能夠順暢地在電磁線圈外殻【m】內(nèi)轉(zhuǎn)動。

3.5  電梯的基本資料如下：

制造商： 東洋

驅(qū)動控制：直流電變壓電動機(jī)

額定速度：每秒2.5米

額定負(fù)載：700公斤

纜索比率：2：1

服務(wù)樓層：地面層、2樓、5至12樓、15至23樓、25至33樓、35至43樓、45至46樓

安裝年份：1991年

注冊升降機(jī)工程師在上一次升降機(jī)有負(fù)載的情況下進(jìn)行檢驗的日期：2018年1月25日

注冊升降機(jī)工程人員上一次進(jìn)行例行保養(yǎng)的日期：2018年3月26日

3.6  附錄I就明電梯的基本構(gòu)造

4.調(diào)查方式

4.1 調(diào)查所采用的方式概述如下：

(1)檢查和分析閉路電視【國內(nèi)稱為監(jiān)控】片段，以評估升降機(jī)在事故過程中的移動情況；

(2)在獨(dú)立專家協(xié)助下檢查和測試電梯的制動系統(tǒng)、曳引輪及懸吊纜索；

(3)從電梯控制器檢索有關(guān)的狀態(tài)記錄并進(jìn)行分析；

(4)會見維修人員及事故涉及的人士，包括消防人員、有關(guān)電梯負(fù)責(zé)人、該注冊升降查承辦商、注冊升降機(jī)工程師、注冊升降機(jī)工程人員、一般工程人員及事故涉及的乘客；

(5)收集審視相關(guān)幾錄，包括工作日志、維修保養(yǎng)記錄、測試和檢驗報告。

4.2  由于升降機(jī)井道頂板的支撐結(jié)構(gòu)受損而須進(jìn)行加裝加固定件及支架等結(jié)構(gòu)穩(wěn)固工程，調(diào)查工作須等工程完成后才能展開。

5 觀察及調(diào)查結(jié)果

5.1 閉路電視片斷顯示電梯接載三名乘客由地面層向上移動，一名乘客于7樓離開，電梯門關(guān)上，其后電梯載著另外兩名乘客前往15樓，不過，當(dāng)電梯到達(dá)15樓時，電梯門沒有打開，而電梯則繼續(xù)射中 移動，直至碰撞到電梯井道頂板。根據(jù)電梯控制器的狀態(tài)記錄，電梯在到達(dá)15樓后便產(chǎn)生了一系列故障訊號，顯示無法裝電梯的曳引機(jī)停止及啟動制動器令電梯停止移動，而電梯轎廂則向上運(yùn)行并超越頂樓上面的終端限位開關(guān)【極限開關(guān)】，最終碰撞到電梯井道頂板。

物料專家的調(diào)查結(jié)果

5.2  在柱塞的頂凸緣與制動電磁線圈外殻之間發(fā)現(xiàn)兩個破裂及嚴(yán)重變形的間隔環(huán)【圖4 5 6】

5.3 在事故發(fā)生后進(jìn)行的測試中，當(dāng)電磁線圈通電后，制動柱塞開始忽動忽停的啟動，繼而大力地向下沖。當(dāng)切斷電磁線圈的電源時，柱塞被制動彈簧大力地向上推回，柱塞末端的圓形金屬塊沒有像正常般因柱塞在電磁線圈外殻內(nèi)受地心吸力【重力】影響而向下墜并停留在杠桿臂上，顯示柱塞已被卡住。

5.4柱塞不能像其他在類似品牌及型號電梯內(nèi)的柱塞殻般，順暢的轉(zhuǎn)動，再次顯示有關(guān)柱塞已被卡住。

5.5柱塞與電磁線圈外殻之間的間隔環(huán)損毀，實(shí)驗室分析發(fā)現(xiàn)，上環(huán)遭柱塞的頂凸緣碰撞并被柱塞拖動邊緣，以致受較嚴(yán)重沖壓而破損并且變薄，邊緣有多處被割條狀，這個環(huán)亦有一處裂口。

5.6下環(huán)裂開，并且只剩下一半，留在柱塞與電磁線圈外殻之間，這個環(huán)受沖壓而造成的破損較輕微。

5.7在移除柱塞后，發(fā)現(xiàn)電磁線圈外殻內(nèi)留有金屬碎屑（圖7）,碎屑的成份與上間隔環(huán)類似。

5.8 柱塞表面有損毀及刮痕（圖8 9）,柱塞的軸桿也有刮痕（圖10），而嵌套則不均勻地磨損（圖11），損毀及磨損的情況，相信是柱塞運(yùn)行期間有金屬碎卡在電磁線圈外殻內(nèi)所造成。

5.9 制動墊片狀況良好，沒有過熱跡象，表面沒有明顯刮痕或異常磨損的紋路

5.10 已進(jìn)行靜止負(fù)載測試，以度量制動系統(tǒng)啟動時產(chǎn)生的制動力，結(jié)果顯示已啟動的電梯制動系統(tǒng)能為電梯系統(tǒng)提供足夠的制動力。

5.11 曳引輪各個坑槽的結(jié)構(gòu)已予檢查，發(fā)現(xiàn)操作正常，曳引力應(yīng)該是足夠的，而纜索也沒有打滑的跡象。

5.12 事故電梯的五根鋼絲繩狀況沒有發(fā)現(xiàn)異常

6.總結(jié)

6.1 根據(jù)所得的證據(jù)，相信當(dāng)電梯到達(dá)目的樓層15樓時，電梯曳引機(jī)曾停止運(yùn)作，但由于制動柱塞被卡住，導(dǎo)致制動系統(tǒng)失靈，因此不能使電梯轎廂停留在那層，由于沒有任何制動力，加上只載著兩名乘客的電梯轎廂比對重裝置輕，因此電梯轎廂被 對重裝置向上扯，最終碰撞到井道頂板。

6.2制動系統(tǒng)失靈，原因是損毀的上間隔環(huán)掉下的金屬碎屑存留下來，最終堵塞了柱塞的動作，妨礙機(jī)械制動器在事發(fā)時啟動。

6.3 上間隔環(huán)因受沖壓而損毀，產(chǎn)生在事故發(fā)生時卡住制動柱塞的金屬條和碎屑。

7.事故后采取的措施

7.1在電梯事故發(fā)生后，機(jī)電署已立即檢查安裝在海灣花園的其他東洋牌電梯，并確定電梯處于安全操作狀態(tài)。

7.2為審慎起見，機(jī)電署亦要求所有注冊升降機(jī)承辦商在兩星期內(nèi)，為其負(fù)責(zé)維修保養(yǎng)的同一品牌升降機(jī)，完成有關(guān)曳引系統(tǒng)，鋼絲繩及制動系統(tǒng)的特別檢查。特別檢查涵蓋全港384部同屬該品牌的升降機(jī)，而機(jī)電署亦已進(jìn)行抽驗，除海灣花園的事故電梯及另外十部因正在進(jìn)行優(yōu)化工程而尚待特別檢查的電梯外，其余373部電梯已完成特別檢查，其相關(guān)設(shè)備(即曳引系統(tǒng)，鋼絲繩及制動系統(tǒng))也確定處于安全操作狀態(tài)。

7.3機(jī)電署現(xiàn)在就此個案進(jìn)行刑事調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)違反“升降機(jī)及自動梯條例”或不遵守有關(guān)守則的情況，便會采取執(zhí)法行動。

附錄I